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Toute notre équipe est à votre disposition pour apporter une réponse à toutes vos demandes en matière d'assurance
 

 

VOS COORDONNEES

NOM---------------------------------------------------------------------------
PRENOM---------------------------------------------------------------------
ADRESSE ( Complète, rue code postal et ville )--------------------

EMAIL------------------------------------------------------------------------

TELEPHONE-----------------------------------------------------------------
NE(E) LE----------------------------------------------------------------------
DATE DE PERMIS A------------------------------------------------------

DATE DE PERMIS B------------------------------------------------------

VOTRE VEHICULE
MARQUE---------------------------------------------------------------------
MODELE ET VERSION---------------------------------------------------
GENRE : MTT1 ou MTT2 ou SCOOTER

voir votre carte grise
PUISSANCE-----------------------------------------------------------------
TYPE MINE et/ ou NUMERO DE SERIE-----------------------------
MISE EN CIRCULATION------------------------------------------------
GARAGE FERME(oui/non)----------------------------------------------

PROTECTION VOL (oui/non)-------------------------------------------
QUELLES GARANTIES SOUHAITEZ VOUS ?---------------------

BONUS OU MALUS
VOTRE COEFFICIENT BONUS / MALUS EN  MOTO-----------
DATE D'APPLICATION DU COEFFICIENT MOTO-------------
VOTRE COEFFICIENT BONUS / MALUS EN  AUTO-----------
DATE D'APPLICATION DU COEFFICIENT AUTO---------------

SUR LES 36 DERNIERS MOIS COMBIEN DE MOIS AVEZ VOUS ETE ASSURE SANS INTERRUPTION EN MOTO ?

SUR LES 36 DERNIERS MOIS COMBIEN DE MOIS AVEZ VOUS INTERROMPU VOTRE ASSURANCE MOTO ?

VOS SINISTRES
INSCRIVEZ ICI LA DATE DE TOUS VOS SINISTRES SUR LES 36 DERNIERS MOIS, LEUR NATURE ET VOTRE TAUX DE RESPONSABILITE (VOIR EXEMPLE)

AUTRES INFORMATIONS TRES IMPORTANTES

AVEZ VOUS EU UNE CONDAMNATION POUR CONDUITE EN ETAT D'IVRESSE  AUTO/MOTO ? (oui/non)

SI OUI QUEL EST LE TAUX D'ALCOOLEMIE DANS L'AIR ET/OU DANS LE SANG : AIR     ou SANG

AVEZ VOUS EU UNE SUSPENSION  OU UNE ANNULATION DE PERMIS AUTO/MOTO  (inscrire suspension ou annulation)

DUREE DE L'ANNULATION OU DE LA SUSPENSION DE PREMIS ( nombre de mois)

EXPLIQUEZ EN QUELQUES MOTS LES CIRCONSTANCES DU CONTRÔLE ALCOOLEMIE

RESILIE POUR NON PAIEMENT DE PRIME ? (oui/non)

ETES VOUS ASSURE ACTUELLEMENT ?

DATE DE FIN DU PRECEDENT CONTRAT

Vous pouvez joindre la copie de votre permis, carte grise et relevé d'informations

(FICHIERS : 4000 Ko maximum chacun)